Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS)

• Transkranial Manyetik Stimülasyon nedir?

​​

Transkranial Manyetik Stimülasyon (kısaca TMS), depresyon için etkili ve iyi tolere edilen yeni bir tedavi yöntemidir. Düzenli ilaç tedavileri ve psikoterapi ile yeterli düzelmenin elde edilemediği hastalarda bu tedavilere yardımcı olarak veya yalnız başına kullanılabilir.

​

TMS beyinde hedeflenen bölgelerdeki nöronları ve bu nöronların bağlı olduğu şebekeleri dışarıdan verilen manyetik uyarılar aracılığıyla aktif hale getirir. Bu uyarılar, manyetik bir bobin aracılığıyla başınızın ön kısmında yer alan ve beynin duygudurum ile ilişkili bölgesi olan prefrontal kortekse iletilir. Her hastanın alması gereken manyetik uyarının seviyesi farklıdır; bu nedenle hastalar tedavi öncesinde bu uyarı seviyesini belirleyen eşiğin (motor eşik) ve hedeflenecek beyin bölgesinin tam yerinin belirlenmesi için kısa bir ön işleme tabi tutulurlar. Uygun seviyenin belirlenmesinin arkasından hastalar TMS tedavisine (repetetif TMS) alınırlar. Tüm işlem yaklaşık olarak 45 dakika sürer. TMS dışarıdan uygulanır, invazif (girişimsel) bir yöntem değildir, uygulamalar herhangi bir anestezi veya uyuşturma gerektirmez. İşlem sırasında hasta rahatça oturur ve uyanık durumdadır.  Hastaya işlemle ilgili ek bir ilaç verilmediğinden, hastaların günlük aktivitesine derhal dönmesini engelleyen bilişsel veya sistemik bir yan etkisi yoktur.

​

TMS tedavisi genel olarak üç-altı haftalık bir periyotta uygulanan 15 ila 30 TMS seansından oluşur. Bununla birlikte, tedavi uygulamaları hastadan hastaya değişiklik gösterebilir.  Tedavi süresi boyunca hastalar, hem klinik görüşmeler hem de standart ölçeklerle tedavinin etkinliği açısından haftalık olarak değerlendilerek yakından takip edilirler.  Bu şekilde, tedavi süresi hastaya göre optimize edilir. Etkin bir düzelme yaşayan (tam remisyon sağlanan) hastalara idame tedavisi önerilebilir.

 

• Transkranial manyetik stimülasyon (TMS) depresyon tedavisinde etkili midir?

​​

TMS dirençli depresyon tedavisi için FDA (Amerika Gıda ve İlaç Dairesi) onayı almış, güvenli, etkili ve invazif olmayan (yani beyine herhangi bir girişim yapılmadan dışarıdan uygulanan) bir tedavidir. Birçok büyük ölçekli çalışma, antidepresan kullanımından yeterli fayda görmeyen hastalarda TMS kullanımının depresyon tedavisinde etkin olduğunu kanıtlamıştır. Mevcut klinik çalışmaların sonuçlarını özetleyen meta-analizler ve kanıta dayalı kılavuzlar, depresyon için etkinliğin kesin kanıt düzeyinde olduğu sonucuna varmışlardır (Lefaucheur ve ark. 2014, 2020). Yanıt ve remisyon oranları hastadan hastaya değişiklik göstermektedir. TMS tedavisi sonrasında bazı hastalar semptom göstermeden uzun süre remisyonda kalabilir, bazı hastalar için ise idame tedavisi gerekebilir (Demirtas-Tatlidede ve ark. 2008).

 

• TMS’de tam olarak ne olur?

​

TMS sırasında kafatasına uygulanan hızla değişen manyetik alanlar beyin içinde bir elektrik akıma dönüşmekte ve uygulandığı bölgedeki aktiviteyi istenilen yönde değiştirebilmektedir.Depresyondaki bireylerin beyin aktivitesi normal bireylere göre farklılık göstermekte olup bazı bölge aktivitelerinde aşırı azalma, bazı bölgelerin aktivitesinde ise patolojik artma olduğu bildirilmiştir. TMS işlemi sırasında, beynin özellikle depresyonla ilişkili aktivite bozukluğu gösteren bölgelerine manyetik uyarılar uygulanarak o bölgedeki aktivitenin normalleştirilmesi hedeflenir. Beynin ön kısmında duygudurum ile ilişkili olan prefrontal kortekse belli frekanslarda uygulanan manyetik uyarı dizileri bu bölgedeki hücrelerin aktivitesini normalleştirmektedir. Her gün tekrarlanan bu işlem ile depresyon sırasında bozulan beyin aktivitesinin zaman içinde normalleştirilmesi ve hastalık belirtilerinin iyileştirilmesi hedeflenmektedir. 

​

• TMS uygulaması ağrılı mıdır?

​

Hayır. TMS uygulamaları ağrısızdır, bu nedenle anestezi uygulamaya veya hastayı uyutmaya gerek olmaz. Bazı hastalar ilk tedaviden sonra hafif bir baş ağrısı veya kafa derisinde rahatsızlık hissedebilirler ancak bu küçük rahatsızlıklar genellikle birkaç seanstan sonra azalır. TMS girişimsel bir teknik olmadığından, başınızda hissedeceğiniz tek şey küçük bir dokunuştur.

​

• TMS değerlendirmesi nasıl olur? İlk TMS tedavim sırasında ne olur?

​

İlk ziyaret genellikle 90-120 dakika sürer. İlk görüşmede hastanın ayrıntılı klinik muayenesi gerçekleştirilir. Bu görüşmede hastanın tıbbi özgeçmişi, kişisel ihtiyaçları ve kliniğimizin TMS deneyimleri tedavi planlamasının temeli olarak kullanılır. Gerek görüldüğünde EEG, beyin manyetik rezonans görüntüleme (kranial MR) veya laboratuvar testleri gibi ek incelemeler yapılabilir. İlk görüşme sonrasında TMS uygulamalarından fayda görebileceği düşünülen hastalar, görüşmeden sonra tedaviye başlayabilirler. İlk TMS uygulaması sırasında doktorunuz bu protokolü takip edecektir:

• Öncelikle, beyninizin uyarılması için en uygun bölgeyi ve sizin beyniniz için uygulanacak doğru miktarda enerjiyi bulmamız gerekir (motor eşik). Herkesin farklı bir motor eşiği vardır, bu yüzden TMS tedavisi sırasında uygulanacak uyarı seviyesini kişinin kendi seviyesine uygun olacak şekilde ayarlıyoruz. Başınızın ön tarafına masa tenisi raketi büyüklüğünde bir bobin yerleştireceğiz ve makinenin vereceği enerji düzeyini elde ettiğimiz motor eşik değerine göre size özel olarak ayarlayacağız. Bir tıklama sesi duyacak ve kafa derinizde bir dokunuş hissedeceksiniz.

• Ardından tedavi uygulamasına geçeceğiz. Prosedür sırasında herhangi bir kayma olmaması için bobin teknisyenimiz tarafından başınız üzerinde sabit olarak tutulacak ve uyarının hedef bölgeye gitmesi sağlanacaktır. Uygulama süreleri uygulanan protokole göre değişiklik göstermektedir. Standart TMS uygulamaları yaklaşık 25-35 dakika aralığında sürerken, FDA onaylı kısa TMS protokolleri (theta burst uygulama) yaklaşık 3 dakika süren uygulanma kolaylığı taşımaktadır. Değerlendirmeniz sonrasında size uygun lokasyon ve protokol seçimine doktorunuz karar verecektir. TMS uygulamaları sırasında hastalarımız uyanık ve konforlu bir durumda tutulurlar.

 

• Devam eden TMS uygulamalarım nasıl olacak?

​

İlk tedavinizden sonraki uygulamalar hep aynıdır. Her seanstan önce makine şiddeti ve bobinin uygulanacağı hedef bölge tekrar ayarlanır.  Devam eden uygulamalarda seans için hastanın uygulanan protokole göre yaklaşık 20-45 dakika ayırması yeterlidir.

​

• TMS uygulamaları standart mıdır? Her merkezde aynı protokoller mi kullanılır?

​

Hayır. TMS uygulanırken dikkat edilmesi gereken pek çok kritik nokta vardır. Beyinde doğru yerin uyarılması, uyarımın size uygun ve doğru protokoller kullanılarak doğru frekans ve sürede yapılması, motor eşiğin doğru saptanması, uygulama yapılan bobinin kaymaması ve başınızın üzerinde doğru açıyla tutulması gibi çeşitli faktörler tedavi yanıtını belirgin olarak etkileyebilir. TMS için kritik önem taşıyan motor eşik değerlendirmesi aşaması atlanabilmekte, tedavi için kanıta dayalı olmayan frekans ve protokoller kullanılabilmektedir.  Bu nedenle TMS işleminin FDA onaylı bir cihaz* ile bu konuda deneyimli bir ekip tarafından uygulanması tedavi başarınızı önemli ölçüde arttıracaktır. 

​

• Kaç seans TMS alacağım?

​

Çoğu hasta, toplam 15-30 seans olacak şekilde haftada beş gün boyunca tedavi görür. Doktorunuz sizin için uygun seans sayısını belirleyecektir. Tedaviler genellikle Pazartesi'den Cuma'ya günde bir kez yapılır. Şehir dışından gelen ya da seansları hızlı tamamlamak isteyen hastalarda seans aralarında 3-4 saat bırakılarak günde iki uygulama yapılabilir. Belirlenen sayıda seans uygulamanın ardından doktorunuz sizi tekrar değerlendirecek, tedavinin sonlanmasına ya da devamına karar verecektir.

​

• Herhangi bir yan etkisi var mı?

​

TMS oldukça güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavidir; yan etki profili oldukça düşüktür. Hemen hemen tüm hastalar TMS'yi sorunsuz bir şekilde tolere eder.  TMS unutkanlık veya hafıza bozulmasına yol açmaz (Demirtas-Tatlidede ve ark. 2013). Seansın uygulanması sonrasında hasta araç kullanabilir ve hemen günlük rutin hayatına dönebilir.

 

En sık görülen yan etkiler uygulama sonrası kafa derisinde rahatsızlık ve baş ağrısını içerir, ancak bunlar genellikle tedavi seansı bittikten kısa bir süre sonra düzelir. Ayrıca çok nadir (60.000 seansta 1’den az) bir nöbet riski vardır (Lerner ve ark. 2019)). Bununla birlikte, nöbet riski ilk konsültasyonunuz sırasında kapsamlı bir şekilde değerlendirilir ve tartışılır. Klinikteki ilk muayene sırasında tedavide karşılaşabileceğiniz tüm yan etkiler hakkında ayrıntılı bilgi verilmektedir.

 

• TMS kimlere uygulanabilir?

 

TMS, özellikle uygun süre ve uygun dozda uygulanmış bir antidepresan tedaviden yeterli sonucu alamamış veya ilaç yan etkilerine karşı aşırı duyarlılığı olan ya da ilaç kullanmayı kabul etmeyen hastalar için iyi bir seçenektir. Depresyon süresi ve ilaç direnci azaldıkça TMS’ye yanıt artmaktadır.

​

• TMS depresyon dışında başka hangi hasta gruplarına uygulanabilir?

​

Depresyon dışındaki diğer psikiyatrik ve nörolojik hastalıklarda TMS kullanımı ile ilişkili araştırmalar devam etmektedir. TMS’nin kanıta-dayalı kullanımı için Avrupa TMS kurulu tarafından yayınlanan kılavuzda (Lefacheur ve ark. 2020) TMS’nin klinik tedavide kullanımı için öneriler etki seviyesine göre üç grupta sınıflanmıştır:

 

• Seviye A (Klinik olarak kesin etki): Klinik olarak kesin etki gösterdiği bildirilen hastalıklar (1) ilaca dirençli depresyon (2) inme sonrası erken dönemde el motor fonksiyonlarının iyileştirilmesi ve (3) nöropatik ağrıdır.

​

• Seviye B (Klinik olarak muhtemel etki): (1) İnme sonrası konuşma bozukluklarının iyileştirilmesi, (2) fibromyalji, (3) Multipl Skleroz hastalığında bacaklardaki spastisite (kaslarda katılık ve gerginlik), (4) travma sonrası stres bozukluğu, (5) Parkinson hastalığı depresyonu ve (6) Parkinson hastalığındaki motor belirtiler için bildirilmiştir.

 

• Seviye C (Klinik olarak mümkün etki): Bu seviye klinik olarak mümkün (olası) etkiyi göstermekte olup bilimsel kanıt henüz yeterli ve güvenilir düzeyde değildir. Bu aşama klinik deneysel çalışma aşamasıdır. Bu nedenle C seviyesinde kanıt bulunan hastalıkların rutin klinik tedavi uygulamalarına dahil edilmesi uygun değildir. Pek çok hastalıkta Seviye C düzeyinde klinik veri mevcuttur. Bu hastalıklar Alzheimer hastalığı, epilepsi, kulak çınlaması, obsesif kompulsif bozukluk, şizofreni, sigara bağımlılığı, inme sonrası kronik dönemde motor fonksiyonların iyileştirilmesidir.

 

Kliniğimizde TMS’nin depresyon dışı hastalıklarda kullanımı, bu kılavuzların belirlediği öneri ve kanıt seviyeleri çerçevesinde, kişinin talebi doğrultusunda ve kişiye özel olarak değerlendirilmektedir. Her hastalıkta beyinde meydana gelen aktivite değişiklikleri farklı olduğundan uygulanacak TMS tedavisi hastalığın durumuna (ve bireyin özelliklerine göre) farklılık göstermektedir. Bu kılavuzlardaki önerilerin şu anda mevcut bilimsel verilere göre oluşturulduğu ve önerilerin zaman içinde değişebileceği unutulmamalıdır. Son olarak şunu vurgulamak gerekir ki: TMS tüm beyin hastalıklarını iyileştirebilen mucizevi bir yöntem değildir. Bu nedenle, bu yöntemin eldeki bilimsel veriler ışığında uygun hastalarda uygulanması etik olarak da çok önemlidir.

 

• TMS kimlere uygulanamaz?

 

TMS’nin uygulanamayacağı bazı durumlar vardır. TMS açısından kontrendike olan durumlar ilk konsültasyonunuz sırasında doktorunuz tarafından kapsamlı bir şekilde değerlendirilir. MR cihazına (manyetik alana duyarlı cihaz, pil, stent, implant vs. nedenlerle) giremeyen hastalara genellikle TMS de uygulanamaz. Klinik açıdan kontrendike (uygun olmayan) koşulları doktorunuz ilk muayene sırasında sizinle birlikte gözden geçirecek ve tartışacaktır.

​

• Kliniğiniz TMS uygulamalarında tecrübeli midir?

​

Kliniğimizde hedefimiz hastalarımıza en yüksek bilimsel seviyede, kişiye özel, hızlı ve sürdürülebilir bir tedavi sağlamaktır. TMS bilimsel olarak çok aktif ve hızlı gelişen bir alandır; kliniğimizde güncel bilgi ve gelişmeler takip edilmekte ve tedavi protokollerinin sürekli iyileştirilmesi için kullanılmaktadır. Yurt dışında TMS konusunda uzun süre çalışmış tecrübeli hekimimiz hastanın kullanmakta olduğu tedaviler ve önceki tedavi deneyimlerini değerlendirerek hastaya özel kişiselleştirilmiş bir tedavi protokolü hazırlamaktadır. Tedavi sonrasında yine kişiye özel idame tedavisi ile nükslerin önlenmesi ve elde edilen iyilik halinin uzun süre korunması hedeflenmektedir.